segunda-feira, 13 de março de 2017

 RASTREIO DA MICROALBUMINURIA EM PACIENTE DIABÉTICO

A nefropatia diabética (ND) é uma complicação microvascular muito frequente nos portadores de diabetes mellitus tipo 1 ou 2, sendo no Brasil a segunda principal causa de insuficiência renal crônica (IRC), perdendo apenas para a nefropatia hipertensiva. Além disso a ND associa-se com aumento na taxa de mortalidade, principalmente por doença cardiovascular. O estudo UKPDS constatou que o risco de morte cardiovascular aumenta progressivamente à medida que progridem   os   estágios   da   ND. Por isso é necessário o entendimento das fases dessa doença e a importância do seu rastreio.

A glomeruloesclerose diabética (principal lesão renal do diabetes mellitus) tem como característica histopatológica a esclerose glomerular, que é caracterizada por áreas de expansão acelular da matriz mesangial. Esta lesão é desencadeada inicialmente pela Hiperfiltração glomerularreacionada à hiperglicemia constante, sendo esse o estágio 1 (pré-nefropatia) da história natural da ND.

O estágio 2 é considerado o marco da lesão renal, ele ocorre aproximadamente em 10 anos após a instalação da doençae é caracterizado pela microalbuminúria fixa. Esta refere ao aumento da excreção urinária de albumina emníveis ainda indetectáveis pelos métodos convencionais do EAS (Dipstick). Por isso se faz necessário o seu rastreio em urina 24h ou em amostra aleatória de urina, os quais apontarão os seguintes valores: 30-300 mg/24h (urina de 24h) ou 30-300 mg/g de creatina (amostra urinária isolada, matinal), sendo este o recomendado para o rastreio visto sua maior simplicidade. 

Para ser considerada "microalbuminúriafixa", o resultado deve se repetir em pelomenos duas de três amostras de urina, colhidasnum período de 3-6 meses. Episódios de"microalbuminúria transitória" podem ocorrerem pessoas normais ou em diabéticos na Fase 1, desencadeados por exercício físico nas últimas 24h, infecções, febre ou posição ortostática prolongada.

E quando tenho que começar o rastreio? Depende... o paciente que possui DM tipo 1 sabe exatamente a data de início da instalação da doença pois o mesmo internou com cetoacidose diabética, entretanto o DM tipo 2 não tem um marco que delimita o início da instalação do diabetes, por isso no DM Tipo 1 o rastreio ocorre 5 anos após o diagnóstico, e no DM Tipo 2 logo após o diagnóstico.
Com que frequência eu devo fazer o rastreio? Anualmente
Existe alguma vantagem em rastrear microalbuminúria? Sim, pois com o correto tratamento da microalbuminúria pode tanto reveter completamente a microalbuminúria por tempo indeterminado impedindo com que a lesão renal progrida para proteinúria que é o considerado o estagio 3, bem como ela pode fazer com que pacientes que já estejam no estágio 3 tenham sua evolução retardada para o estágio de rim terminal (estágio 5)

E qual seria o tratamento? O tratamento será fazer com que os rins não percam proteínas, para isso é necessário que a pressão glomerular seja diminuída, e isso é alcançado com o relaxamento da arteríolaeferente. As medicações usadas para este fim são os iECA ou BRA-II (lembrando que a angiotensina promove vasoconstrição da a.eferente e com isso aumento da Pressão glomerular, por isso seu bloqueio gera o efeito oposto).
Uma observação importante a ser feita, é que em pacientes cuja taxa de filtração glomerular esteja muita prejudicada, < 40mlmin, fazendo com que ureia e creatinina (>2,5 a 3mg/dl) se elevem no sangue, estagio 4 Fase azotêmica, a utilização dessas drogas podem precipitar uma IRA ou hipercalemia grave, fazendo com que as mesmas sejam suspensas quando o paciente entra neste estágio da doença.
Além da utilização desses medicamentos outras medidas também contribuem para retardar a progressão da doença para o estágio de rim terminal, que são o controle rígido da pressão arterial e da hlpercolesterolemia, alémde restrição de proteínas na dieta (0,8 g/kg de peso/dia).
Apesar da simplicidade do rastreio e conduta da microalbuminúria, muitos diabéticos ainda só são detectados com ND no estágio 3 ou 4, e por isso é tão importante nos atentarmos para essa temática!
Ligantes Pamela e Hemanuelly 

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015-2016
MURUSSI, Marcia et al . Detecção precoce da nefropatia diabética.ArqBrasEndocrinolMetab,  São Paulo ,  v. 52, n. 3, p. 442-451,  Apr.  2008 .
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/homepage//linhas-de-cuidado-sessp/diabetes-melitus/anexos/nefropatiadiabetica.pdf